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Nova Ruptura (Relesão) do LCA do Joelho

Os pacientes que operaram o ligamento cruzado anterior, na maioria das vezes, retomam sua atividade esportiva, principalmente quando são atletas. Porém, podem sofrer novo trauma (entorse, pancada, escorregão...) e romper novamente o ligamento. Estatisticamente, os primeiros 2 anos após a cirurgia são os mais críticos para ocorrer rotura do novo LCA. Após esse período, o risco diminui drasticamente, mas ainda existe. Quando ocorre uma nova ruptura do LCA do joelho, pode ser necessário utilizarmos técnicas cirúrgicas mais complexas para reforçar o novo ligamento e evitar outras rupturas. Dentre as técnicas utilizadas, podemos fazer osteotomias e modificar a técnica de reconstrução do LCA.

Como é a cirurgia para revisão do LCA?

O paciente interna no dia da cirurgia em jejum de 8 horas e segue para o centro cirúrgico, onde é anestesiado com raquianestesia (administração de medicamento na coluna lombar). O anestesista administra também medicamentos pela veia para sedação, auxiliando o paciente a relaxar, tranquilizar-se e dormir durante a cirurgia.

Em seguida, posicionamos o paciente deitado na mesa de cirurgia para darmos início ao procedimento. Nesse momento, envolvemos a coxa que será operada com um torniquete, que minimizará o sangramento, facilitando a visualização da anatomia do joelho.

Caso seja necessário realizar o procedimento de osteotomia, começamos por esse procedimento. Na sequência, avalio se haverá necessidade de utilizar enxerto de osso para preencher os espaços criados tanto pela osteotomia quanto por eventuais parafusos utilizados na cirurgia anterior.

Geralmente, retiramos enxerto de osso da bacia do paciente. Para tanto, faço uma incisão (corte) na bacia, próximo de onde fica a marca do biquíni (ou sunga). Na sequência, retiro a quantidade de osso necessária para preencher os espaços. Por fim, costuramos a pele da região da bacia.

Em alguns casos, finalizamos o procedimento nessa etapa para aguardar o enxerto de osso se integrar adequadamente no fêmur e na tíbia. Quando isso é necessário, aguardamos 3-6 meses, em média, para realizar a segunda etapa da cirurgia, que é a reconstrução do ligamento de fato.

Para reconstruir o ligamento após uma nova ruptura do LCA do joelho, retiro o enxerto de um dos joelhos do paciente, ou utilizo enxerto de transplante homólogo. Faço, então, a artroscopia, que é um procedimento minimamente invasivo, em que introduzo uma câmera de 4-6mm dentro do joelho e visualizo todas as suas estruturas (ligamentos, meniscos, cartilagem).

Caso seja observado lesão de cartilagem ou nos meniscos, eu as trato também. As opções de tratamento para lesões de cartilagem são microfraturas, mosaicoplastia (transplante autólogo) ou membrana de colágeno; e para as lesões meniscais são a sutura e a meniscectomia. A técnica cirúrgica é escolhida conforme as características da lesão. Dando continuidade à cirurgia, inicio a reconstrução do LCA. Assim como na primeira cirurgia, é feita uma perfuração no fêmur e uma na tíbia bem no local onde ficava o LCA. O enxerto é passado por dentro dessas perfurações e depois é fixado com parafusos metálicos.

Quando está indicado fazer o reforço da reconstrução do LCA, fixo também um enxerto no local onde fica o ligamento anterolateral. Esse enxerto pode ser um pedaço do enxerto utilizado para reconstruir o LCA ou um novo enxerto retirado de outra área do joelho (geralmente, do trato iliotibial, que é uma estrutura que fica na parte externa, lateral, do joelho).

Por fim, costuramos as incisões da pele, fazemos o curativo e finalizamos o procedimento. Em alguns casos, imobilizamos o membro operado com uma tala gessada para “proteger a cirurgia”. Encaminhamos o paciente para a sala de recuperação anestésica, de onde segue para o quarto no hospital.

Perguntas
Frequentes

Em cada joelho, temos 3 opções de enxerto: tendão patelar, quadricipital e isquiotibiais. Assim, retiro algum dos enxertos remanescentes no mesmo joelho; ou utilizo enxerto de doador falecido (transplante homólogo); ou uso enxerto do outro joelho que não tem lesão. Em pacientes que já sofreram mais de 2 rupturas do LCA no mesmo joelho, ou que sofreram lesão do LCA nos dois joelhos, tendo a realizar transplante homólogo, ou enxerto do joelho são.
Alguns pacientes possuem alterações anatômicas na tíbia que favorecem a ocorrência de lesão do LCA. Nesses casos, pode ser necessário realizar a osteotomia da tíbia juntamente com a reconstrução do ligamento. Após o procedimento, utilizamos implantes para manter o osso na nova geometria. Os pacientes submetidos à osteotomia geralmente precisarão permanecer pelo menos 6 semanas sem poder apoiar todo o peso no lado operado e cerca de 3 semanas com restrições para movimentos de flexão e extensão do joelho.
Na maioria dos casos, dou alta para os pacientes entre 1-2 dias após a cirurgia. A alta depende do tamanho da cirurgia, controle da dor pós-operatória, resultados iniciais da fisioterapia, etc.
A recuperação segue as mesmas características da primeira cirurgia. Caso tenha sido necessário reforçar o LCA com o ligamento anterolateral, não há nenhuma mudança no plano de reabilitação. Caso tenha sido necessário acrescentar uma osteotomia, sutura de menisco e procedimentos para lesões de cartilagem, retardamos os ganhos iniciais (quantidade de peso que pode ser aplicado no lado operado e mobilidade do joelho) por 6-12 semanas aproximadamente. Entre 3-6 meses, o paciente normalmente conseguirá executar a maioria dos movimentos na musculação e corrida “simples”. Após 6 meses, conforme progresso, iniciará movimentos mais complexos. Caso seja atleta, iniciará treinos voltados para sua modalidade esportiva. E a partir de 9 meses, retomará a prática esportiva progressivamente.
Nem sempre. Nos casos em que o tempo de cirurgia se prolonga muito, é comum realizarmos o tratamento em duas etapas para minimizar os riscos de infecção, trombose, etc. Verifique o seu caso com o especialista em cirurgia do joelho.

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